Encuesta prequirurgica - PlastyEstetika

Calle 19 Norte 5N – 35
Centro Médico De Cali - Consultorios 506 – 507

Calle 19 Norte 5N – 35 - Centro Médico De Cali - Consultorios 506 – 507

Lunes a Viernes 8am a 12pm - 2pm a 5pm Sábados 8am - 12pm

Inicio
Dr. Guerrero
Procedimientos
Recomendaciones
Casos de éxito
Contacto

Encuesta prequirúrgica

Para realizar una consulta debe llenar el siguiente formulario con respuestas claras y ciertas, recuerde que de esta información depende en gran medida el éxito de su procedimiento.

Layout

Nombre *

Apellido *

Segundo nombre

Segundo apellido *

Nota: como figura en su documento de identidad

Layout

Tipo de documento de identidad *

Fecha de nacimiento *

Nacionalidad *

País de emisión *

Lugar *

Nota: Si tiene nacionalidad Colombiana debe identificarse con la cédula de ciudadanía.

Layout

Lugar de Residencia

Teléfono móvil

E-mail

Profesión u Oficio

País

Estado civil

Procedimientos que desea realizarse

Fecha probable

Tipo de cita *

Por Zoom
Por E-mail

ANTECEDENTES DE SALUD

¿Tiene historia de hipertensión arterial, arritmias, palpitaciones, soplos, dolor en el pecho o se fatiga fácilmente? (copia) *

¿Marcapaso Cardiaco? *

¿Trombosis venosa profunda? *

¿Venas Varicosas? *

¿Célula Falciforme? *

¿Anemia? *

¿Qué actividad física realiza?

¿Cuál deporte y su frecuencia semanal, mensual u ocasional?

¿Oficios, hogar, caminar?

¿Fuma? *

¿Cuántos cigarrillos, fumó por día y por cuánto tiempo?

¿Aún fuma?

¿Tiene tos actualmente?

¿Ha sufrido de asma bronquial?

Peso en Kg

Talla en CMS

¿Ha tenido pérdida de peso reciente?

¿Ha sufrido de la glándula tiroides?

¿Diabetes o azúcar en la sangre?

¿Ha recibido esteroides?

¿Hace cuánto ha recibido esteroides? por qué?

¿Tumor de la glándula suprarrenal?

¿Ha sufrido de dolor en la espalda, dolor de cabeza, convulsiones u otros?

¿Deformidades en la columna, fracturas?

¿Presenta frecuentemente o actualmente infecciones urinarias, en la piel, garganta, genitales u otra?

Sida/VIH

Hepatitis B

Enfermedades de Transmisión sexual

¿Alergias a medicamentos?

¿Alergia a cuál medicamento?

¿Otras alergia?

¿Toma con alguna frecuencia: aspirina, ibuprofeno, vitaminas o algún otro medicamento?

¿Cuál medicamente y por qué?

¿Anticoagulantes?

¿Píldoras de la Dieta / Quemadores de Grasa?

¿Utiliza drogas psicoactivas / Recreativas?

¿Cuál?

¿Alcohol?

¿Adicciones?

Otros hábitos

¿Cuál?

Que cirugías le han practicado, a que edad, con qué tipo de anestesia y que complicaciones ha tenido:

¿Hace cuánto fue la última cirugía?

¿Tiene buena cicatrización?

Se ha realizado otro tipo de procedimientos estéticos como tatuajes, aplicación de biopolímeros, etc., en que parte y hace cuánto tiempo?

Numero de embarazos

Embarazos

Aborto
Parto
Cesárea

Layout

Fecha último parto

Fecha última Menstruación

¿Está usted lactando?

¿Planifica?

¿Anticonceptivos orales?

¿Suspendió hace más de 3 meses?

Anticonceptivo Implantado

Dispositivo Intrauterino

Cirugía

Métodos de Barrera

¿Leucemia?

¿Artritis?

¿Enfermedades Renales?

Otro

Calle 19 Norte 5N – 35 CENTRO MÉDICO DE CALI, Consultorios 506 – 507, Barrio Versalles, Cali – Colombia.

contacto@plastyestetika.com
(+57) 317 365 49 01
+57 (602) 348 08 56

Encuesta prequirúrgica

ANTECEDENTES DE SALUD

Síguenos