Encuesta prequirurgica - PlastyEstetika

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Centro Médico De Cali - Consultorios 506 – 507

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Encuesta prequirúrgica

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ANTECEDENTES DE SALUD

¿Tiene historia de hipertensión arterial, arritmias, palpitaciones, soplos, dolor en el pecho o se fatiga fácilmente? (copia) *

Si
No

¿Marcapaso Cardiaco? *

Si
No

¿Trombosis venosa profunda? *

Si
No

¿Venas Varicosas? *

Si
No

¿Célula Falciforme? *

Si
No

¿Anemia? *

Si
No

¿Qué actividad física realiza?

¿Cuál deporte y su frecuencia semanal, mensual u ocasional?

¿Oficios, hogar, caminar?

¿Fuma? *

Si
No

¿Cuántos cigarrillos, fumó por día y por cuánto tiempo?

¿Aún fuma?

Si
No

¿Tiene tos actualmente?

Si
No

¿Ha sufrido de asma bronquial?

Si
No

Peso en Kg

Talla en CMS

¿Ha tenido pérdida de peso reciente?

Si
No

¿Ha sufrido de la glándula tiroides?

Si
No

¿Diabetes o azúcar en la sangre?

Si
No

¿Ha recibido esteroides?

Si
No

¿Hace cuánto ha recibido esteroides? por qué?

¿Tumor de la glándula suprarrenal?

Si
No

¿Ha sufrido de dolor en la espalda, dolor de cabeza, convulsiones u otros?

Si
No

¿Deformidades en la columna, fracturas?

Si
No

¿Presenta frecuentemente o actualmente infecciones urinarias, en la piel, garganta, genitales u otra?

Si
No

Sida/VIH

Si
No

Hepatitis B

Si
No

Enfermedades de Transmisión sexual

Si
No

¿Alergias a medicamentos?

Si
No

¿Alergia a cuál medicamento?

¿Otras alergia?

¿Toma con alguna frecuencia: aspirina, ibuprofeno, vitaminas o algún otro medicamento?

Si
No

¿Cuál medicamente y por qué?

¿Anticoagulantes?

Si
No

¿Píldoras de la Dieta / Quemadores de Grasa?

Si
No

¿Utiliza drogas psicoactivas / Recreativas?

Si
No

¿Cuál?

¿Alcohol?

Si
No

¿Adicciones?

Si
No

Otros hábitos

¿Cuál?

Que cirugías le han practicado, a que edad, con qué tipo de anestesia y que complicaciones ha tenido:

¿Hace cuánto fue la última cirugía?

¿Tiene buena cicatrización?

Si
No

Se ha realizado otro tipo de procedimientos estéticos como tatuajes, aplicación de biopolímeros, etc., en que parte y hace cuánto tiempo?

Numero de embarazos

Embarazos

Aborto
Parto
Cesárea

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Fecha último parto

Fecha última Menstruación

¿Está usted lactando?

Si
No

¿Planifica?

Si
No

¿Anticonceptivos orales?

Si
No

¿Suspendió hace más de 3 meses?

Si
No

Anticonceptivo Implantado

Si
No

Dispositivo Intrauterino

Si
No

Cirugía

Si
No

Métodos de Barrera

Si
No

¿Leucemia?

Si
No

¿Artritis?

Si
No

¿Enfermedades Renales?

Si
No

Otro

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