Encuesta prequirúrgica Para realizar una consulta debe llenar el siguiente formulario con respuestas claras y ciertas, recuerde que de esta información depende en gran medida el éxito de su procedimiento. Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.LayoutNombre *Apellido *Segundo nombreSegundo apellido *Nota: como figura en su documento de identidad LayoutTipo de documento de identidad *Fecha de nacimiento *Nacionalidad *País de emisión *Lugar *Nota: Si tiene nacionalidad Colombiana debe identificarse con la cédula de ciudadanía. LayoutLugar de Residencia Teléfono móvilE-mailProfesión u OficioPaísWhatsAppEstado civilProcedimientos que desea realizarseFecha probableTipo de cita *Por ZoomPor E-mailANTECEDENTES DE SALUD ¿Tiene historia de hipertensión arterial, arritmias, palpitaciones, soplos, dolor en el pecho o se fatiga fácilmente? (copia) *SiNo¿Marcapaso Cardiaco? *SiNo¿Trombosis venosa profunda? *SiNo¿Venas Varicosas? *SiNo¿Célula Falciforme? *SiNo¿Anemia? *SiNo¿Qué actividad física realiza? ¿Cuál deporte y su frecuencia semanal, mensual u ocasional? ¿Oficios, hogar, caminar? ¿Fuma? *SiNo¿Cuántos cigarrillos, fumó por día y por cuánto tiempo? ¿Aún fuma?SiNo¿Tiene tos actualmente?SiNo¿Ha sufrido de asma bronquial? SiNoPeso en KgTalla en CMS¿Ha tenido pérdida de peso reciente?SiNo¿Ha sufrido de la glándula tiroides? SiNo¿Diabetes o azúcar en la sangre? SiNo¿Ha recibido esteroides?SiNo¿Hace cuánto ha recibido esteroides? por qué?¿Tumor de la glándula suprarrenal? SiNo¿Ha sufrido de dolor en la espalda, dolor de cabeza, convulsiones u otros?SiNo¿Deformidades en la columna, fracturas? SiNo¿Presenta frecuentemente o actualmente infecciones urinarias, en la piel, garganta, genitales u otra?SiNoSida/VIHSiNoHepatitis B SiNoEnfermedades de Transmisión sexual SiNo¿Alergias a medicamentos?SiNo¿Alergia a cuál medicamento?¿Otras alergia?¿Toma con alguna frecuencia: aspirina, ibuprofeno, vitaminas o algún otro medicamento? SiNo¿Cuál medicamente y por qué?¿Anticoagulantes? SiNo¿Píldoras de la Dieta / Quemadores de Grasa? SiNo¿Utiliza drogas psicoactivas / Recreativas? SiNo¿Cuál?¿Alcohol?SiNo¿Adicciones?SiNoOtros hábitos¿Cuál?Que cirugías le han practicado, a que edad, con qué tipo de anestesia y que complicaciones ha tenido:¿Hace cuánto fue la última cirugía? ¿Tiene buena cicatrización?SiNoSe ha realizado otro tipo de procedimientos estéticos como tatuajes, aplicación de biopolímeros, etc., en que parte y hace cuánto tiempo? Numero de embarazos EmbarazosAbortoPartoCesáreaLayoutFecha último parto Fecha última Menstruación¿Está usted lactando?SiNo¿Planifica?SiNo¿Anticonceptivos orales?SiNo¿Suspendió hace más de 3 meses? SiNoAnticonceptivo ImplantadoSiNoDispositivo IntrauterinoSiNoCirugíaSiNoMétodos de Barrera SiNo¿Leucemia? SiNo¿Artritis? SiNo¿Enfermedades Renales? SiNoOtroCommentEnviar